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海外留学保険申込/ Study Abroad Insurance Application

応募期間 / Period of application : 期限なし

対象者：教育、研究の一環として海外渡航をする者（旅行等の個人的な渡航の場合は加入できません）/Applicants：Students who go abroad for Educational Program or their research. （You cannot apply for this insurance in case of privately arranged travel.）

  2. * 認証コード :

    鳥取大学の学生番号を入力してください。 / Please enter the Tottori university's student number.

  1. *

    名前/ Name

  2. *

    名前(ローマ字パスポート表記)/ Name shown in your passport

    例：YAMADA TARO (大文字・苗字→名前）

  3. *

    カナ/ Name in katakana

  4. *

    メールアドレス/　Email address

  5. *

    性別/ Gender

  6. *

    生年月日/ Date of Birth

  7. *

    電話連絡/ Tel

    - -
  1. *

    出国予定日/ Expected Date of Departure

    ホテルで前泊する場合など、日本を出発する日ではなく自宅を出発する日を記入してください。/Please fill in the date of departure from home, not the date of departure from Japan, e.g., if you will be staying the night before at a hotel.

  2. *

    帰国予定日/ Expected Date of Return

    ホテルで後泊する場合など、日本に到着する日ではなく自宅に帰宅する日を記入してください。/Please fill in the date you will return home, not the date you will arrive in Japan, e.g., if you will stay at a hotel later.

  3. *

    学部・学科/ Faculty・Department

  4. *

    学年/ Year

  5. *

    渡航先(国名)/ Country of destination

    複数国に渡航する人は一番長い滞在先の国名を記入してください/ If you are traveling to more than one country, please indicate the name of the country in which you will be staying the longest

  6. *

    派遣先大学・機関/ Destination University・Institution

支払い方法/Payment
  1. *

    希望支払い方法/Preferred Payment

    出発日の3週間前を過ぎている場合は「払込票」を選択してください。/If less than 3 weeks prior to the departure date, please select "Payment slip".

＊クレジットカードを持っていない人、出発日まで３週間をきっている人は必ず回答してください。/Please be sure to answer this question if you do not have a credit card or if your departure date is less than 3 weeks away.

  1. 保険証書送付先/ Where to send your Certificate of Insurance

     

    基本的には学内で配布します。学内以外への郵送を希望する人は「その他」を選択してください/ Basically, it will be distributed on campus. Please select "Other" if you wish to have it mailed outside campus.

  2. その他を選択した人：希望郵送先の郵便番号と住所を記入してください/ Those who answered "Other", please fill in your preferred mailing address and postal code.

  1. *

    渡航目的/ Reason for overseas travel